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冯伟祥新闻工作室

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★冯伟祥,浙江工人日报记者,多次在浙江省好新闻评比中获奖,其中一等奖六次,二等奖二次,,三等奖三次。被评为浙江省专业报“十佳”新闻工作者。 2010年创建了“冯伟祥新闻工作室”,这是浙江工人日报社自1949年创刊以来至今第一个以记者名字命名的新闻工作室。 ★系丽水市中级人民法院特邀司法监督员。

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法院发司法建议为医保堵“漏洞”  

2011-09-29 11:04:01|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一青年享受农村医保待遇后,又享受职工工伤保险待遇
法院发司法建议为医保堵“漏洞”
■记者冯伟祥 通讯员钱俊皓 郑利军

 

       一会儿说是上山采药跌倒致伤,并且从医保中心报销了医药费,不属于工伤;一会儿又说是架设光缆高空坠落致伤,属于工伤……
    不久前,衢州市衢江法院在审理一起劳动和社会保障行政确认案件时,一个受伤事实竟然上演了两个“版本”,仔细一查,原来是新型农村合作医疗保险制度的“漏洞”所致。


两个受伤“版本”


     6月17日,浙江某通信工程有限公司(以下简称通信公司)的委托代理人来到衢江法院,要求依法撤销衢江区社保局的衢江区人劳社工伤决字(2011)2号工伤认定书,并要求责令其重新作出不属于工伤的认定。
     浙江某通信工程公司指出,当事人陈力在工伤认定申请书中称,2009年12月3日上午,自己在工作中从4米高处坠落致伤,而由王力所在村委会和乡政府出具的证明却称,2009年12月3日下午,陈力在上山采药跌倒致伤。因此可以推定,陈力是上山采药跌倒致伤,不属于工伤。
     衢江区社保局(以下简称社保局)向法院提供答辩状表明了自己的观点认为,一是陈力是经王三介绍到原告承包的架空光缆线路工程处工作,与原告之间建立了事实劳动关系;二是认为对陈力所受伤认定为工伤,事实清楚,证据确凿,适用法规准确;三是根据调查核实,陈力是为了从新型农村合作医疗保险中报销医药费才称“上山采药受伤”的,真正的事实是,在为原告架设光缆时高空坠落致伤,因此陈力之伤属于工伤。


    “享受”了农村医保待遇后,又申请工伤认定


     王三和陈力都是衢江区周家乡某村的村民,王三有一定能力,经常在外包点工程做做。2009年11月,王三承包到了通信公司承揽的衢江区灰坪乡路段的移动通讯光缆架设工程。同年11月30日,王三请同村的陈力参加了光缆架设工作。同年12月3日11时许,陈力在施工过程中,不幸从4米多高的坡面坠落受伤,经医院诊断为左额部开放性颅脑损伤、左额骨粉碎性凹陷性骨折。
    据法院调查,陈力为了从新型农村合作医疗管理中心报销医药费,于是请求村里出具一个证明。陈力所在村的村委会,为了减轻陈力因伤而造成的经济负担,于同年12月21日给陈力出具了一份“2009年12月3日下午陈力在山上采草药不慎跌伤”的外伤证明。同年12月25日,陈力凭此证明从衢江区新型农村合作医疗管理中心报销了2329.42元的医药费。“享受”了农村医保待遇之后,陈力于2010年10月22日向衢江区社保局申请工伤认定。衢江区社保局经过调查认为:陈力作为通信公司的员工,在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害,事实清楚,证据确凿,决定依法认定其损伤为工伤。
     通信公司不服该工伤认定决定书,向衢州市社保局提出行政复议,衢州市社保局维持了衢江区社保局的工伤认定决定书。通信公司仍然不服,于今年6月17日向衢江法院提起行政诉讼。
   

用人单位赔偿后,撤回对社保局的起诉


       前不久,衢江法院行政审判庭对原告通信公司不服被告衢江区社保局劳动与社会保障行政确认一案进行了公开审理。在审理过程中,经过法院协调,第三人陈力与原告通信公司就行政附带民事赔偿部分自愿达成协议:由通信公司赔偿陈力医疗费、误工费、护理费、伤残补助费等费用4.6万元。法院为此制作了行政附带民事调解书,对该协议予以法律确认。之后,原告通信公司以自己已经与第三人达成调解协议、纠纷已经得到解决为由,向法院提出申请,要求撤回对被告社保局的起诉。法院依法作出准许原告通信公司撤回起诉的裁定。


    法院给出司法建议


       案件了结,原告通信公司、被告社保局及第三人陈力已经相安无事,但承办该案的衢江法院行政庭庭长伍辉耘却想得很多,经汇报后,以衢江法院的名义向社保局发出了一个关于加强对新型农村合作医疗统筹基金管理堵塞漏洞的司法建议。
       新型农村合作医疗保险制度(下称农村医保),是以个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该项制度的创立,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。但是,如何保障农村医保的正确实施,避免违规操作和虚报、多报等骗保违法行为的发生,还存在一定问题。
       透过本案,可以管中窥豹,当前在农村骗取医保的行为不只是个案,伍辉耘认为,一是由于村民自身素质、经济条件参差不齐,个别人受利益驱动虚构事实骗保的可能性完全存在。二是农村基层组织的人员基于人脉关系往往会站在村民一方,认为医保统筹基金姓“公”,拿了就拿了,所以出具假证明协助骗保。三是由于新型农村合作医疗制度的运行管理存在漏洞,对农村基层组织出具的证明审核把关不严,没有相应的监管惩罚措施,导致农村医保骗保行为发生。
    9月23日,衢江法院收到了社保局已作出整改和处理的复函。社保局在获知陈力已申报工伤认定的情况下,积极同周家乡政府协调,追回陈力非法所得,并对该案当事人进行了处理。社保局表示,将推进企业参保,这样可以有效防止“享受”了农村医保待遇后,又“享受”工伤待遇的情况发生;进一步加强内部管理,每个岗位的业务都将设立初审、复审、复核、领导审批四个环节,尽量避免差错,以提高农村医保工作的质量和效率。
    据了解,陈力被责令退出所骗取的医保费用的同时,还受到当年不得享受医保政策的处罚。相关的村乡干部也受到了当年不得享受医保政策的处罚。

                                                                           (2011年9月29日《浙江工人日报》)

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